為期一年的“4+7”帶量采購試點(diǎn)將從3月中下旬開始正式實(shí)施，最近幾周，多個(gè)試點(diǎn)城市的實(shí)施細(xì)則或以官方發(fā)布，或以“業(yè)內(nèi)流傳”的形式浮出水面。

　　據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前上海、北京、天津、沈陽、大連、廈門等城市已經(jīng)有了較為明確的細(xì)則，隨著帶量采購啟動(dòng)時(shí)點(diǎn)的臨近，預(yù)計(jì)其他城市的細(xì)則也將會(huì)在未來一兩周內(nèi)出臺(tái)。

　　從地方的細(xì)則來看，在備受市場(chǎng)關(guān)注的用量保證和回款保證等重點(diǎn)環(huán)節(jié)上，試點(diǎn)地區(qū)配套措施的力度均大于中央文件的要求，這些措施將為帶量采購試點(diǎn)的順利實(shí)施提供制度保障，從而確保患者能夠買到“降價(jià)藥”。

　　近日，國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)陳金甫在第五屆全國(guó)社會(huì)保障大會(huì)上表示，隨著經(jīng)濟(jì)增量支持的減少，醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長(zhǎng)，醫(yī)保基金所面臨的收支壓力會(huì)逐步加大。

　　“當(dāng)前醫(yī)保面臨著有限的改革窗口期。”陳金甫說，醫(yī)保必須向改革要紅利，以改革來遏制浪費(fèi)、過度醫(yī)療、藥價(jià)虛高等問題，比如通過藥品談判和“4+7”帶量采購來降藥價(jià)就是改革的紅利。

　　帶量采購降藥價(jià)的效應(yīng)已經(jīng)開始顯現(xiàn)，一些沒有參加帶量采購的企業(yè)開始主動(dòng)降低藥品價(jià)格。福建省作為全國(guó)醫(yī)改的先鋒省份也主動(dòng)跟進(jìn)帶量采購，擬在全省公立醫(yī)院執(zhí)行帶量采購并統(tǒng)一醫(yī)保支付價(jià)。

　　2月25日，國(guó)家醫(yī)療保障局局長(zhǎng)胡靜林主持召開座談會(huì)，聽取部分醫(yī)藥企業(yè)對(duì)醫(yī)保藥品政策的意見建議。胡靜林強(qiáng)調(diào)，要積極做好國(guó)家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)工作，會(huì)同有關(guān)部門督促試點(diǎn)地區(qū)執(zhí)行集中采購結(jié)果并加強(qiáng)監(jiān)督檢查，確保政策落地生效。充分總結(jié)評(píng)估試點(diǎn)成效，廣泛聽取意見，研究逐步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。

　　地方細(xì)則力度更大

　　雖然帶量采購新政曾經(jīng)引發(fā)醫(yī)藥股的大幅波動(dòng)和一些藥企的強(qiáng)烈反彈，但隨著國(guó)家版帶量采購試點(diǎn)方案的公布，帶量采購已呈“開弓沒有回頭箭”之勢(shì)。

　　陳金甫在年初的國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上透露了帶量采購試點(diǎn)的時(shí)間表：從3月中下旬開始，以1年為期。

　　1月17日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《國(guó)家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》(下稱《方案》)。此次試點(diǎn)劍指我國(guó)藥品招標(biāo)采購中的種種痼疾，如量?jī)r(jià)不掛鉤、招采不合一、還款不及時(shí)、進(jìn)不了醫(yī)院、“帶金銷售”等，正是這些痼疾導(dǎo)致招采后藥價(jià)虛高的問題仍普遍存在。

　　陳金甫表示，《方案》旨在降低藥價(jià)，減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān);引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范用藥，支持公立醫(yī)院改革;探索完善藥品集中采購機(jī)制和以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制。

　　為了實(shí)現(xiàn)這些制度目標(biāo)，《方案》明確按照試點(diǎn)地區(qū)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度藥品總用量的60%~70%估算采購總量;招采合一，保證使用，有效壓縮企業(yè)銷售費(fèi)用;同時(shí)保證回款，降低交易成本，醫(yī)保基金在總額預(yù)算的基礎(chǔ)上，按不低于采購金額的30%提前預(yù)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有條件的城市可試點(diǎn)醫(yī)保直接結(jié)算。

　　地方的細(xì)則比中央文件的力度更大，比如在企業(yè)最關(guān)注的“保證回款”這一項(xiàng)上，一些城市提出的預(yù)付金額高于30%。

　　最新公布的《沈陽市開展國(guó)家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)工作的實(shí)施方案》提出，通過醫(yī)保中心、生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)簽訂三方協(xié)議，由醫(yī)保基金劃撥相應(yīng)資金作為周轉(zhuǎn)金，通過采購專戶實(shí)行周轉(zhuǎn)金分批預(yù)付，即首次預(yù)付50%，采購周期過半或合同量執(zhí)行過半時(shí)預(yù)付剩余45%，最后5%周轉(zhuǎn)金在完成合同量后用于清算。

　　1月公布的《天津市落實(shí)國(guó)家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)工作實(shí)施方案》(征求意見稿)提出，落實(shí)醫(yī)保基金預(yù)付，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照合同采購金額，分兩次向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付醫(yī)保基金，首次預(yù)付比例50%，在購銷合同簽訂后完成，第二次預(yù)付比例50%，在購銷合同簽訂6個(gè)月內(nèi)完成。

　　衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心藥政研究室主任傅鴻鵬在接受第一財(cái)經(jīng)記者采訪時(shí)表示，醫(yī)保增加資金的支持，提高醫(yī)保資金的預(yù)付比例，更有利于后續(xù)的支付，同時(shí)也在一定程度上有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)院的積極性。

　　在藥企所關(guān)注的“用量保證”方面，地方細(xì)則也做出了明確的規(guī)定。天津市方案提出，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際采購數(shù)據(jù)、完成情況按月進(jìn)行監(jiān)測(cè)、總結(jié)，確保1年內(nèi)完成合同用量。剩余用量，各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍可采購市醫(yī)藥采購綜合應(yīng)用管理平臺(tái)中其他價(jià)格適宜的品種，原則上數(shù)量按比例關(guān)系折算后不得超過中選品種使用量。

　　沈陽市方案還制定了懲治措施，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選藥品使用情況納入年度服務(wù)質(zhì)量考核內(nèi)容，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保保證金返還掛鉤。對(duì)未按要求完成采購、使用量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，視情況扣減相應(yīng)醫(yī)保結(jié)算額度。

　　藥企以創(chuàng)新應(yīng)對(duì)利益調(diào)整

　　“4+7”帶量采購是醫(yī)保基金支付機(jī)制走向更加健全、靈敏和有效之路上的一次革命。從改革推進(jìn)之初醫(yī)療股的頹勢(shì)、企業(yè)的普遍悲觀，到半年之后醫(yī)藥股走勢(shì)和企業(yè)態(tài)度的分化，帶量采購對(duì)于醫(yī)藥領(lǐng)域的深遠(yuǎn)影響也開始顯現(xiàn)，企業(yè)、醫(yī)院等利益主體需革除舊習(xí)以應(yīng)對(duì)新形勢(shì)。

　　天風(fēng)證券的研究報(bào)告提出，國(guó)家版帶量采購政策總體溫和穩(wěn)步推進(jìn)，雖然此前市場(chǎng)擔(dān)心全國(guó)價(jià)格聯(lián)動(dòng)，但從政策來看相對(duì)謹(jǐn)慎，市場(chǎng)情緒有所緩和，有望給仿制藥企業(yè)更長(zhǎng)的窗口期去做戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型。

　　陳金甫在上述大會(huì)上表示，隨著醫(yī)保支付機(jī)制作用滲透到醫(yī)療、藥品等領(lǐng)域，會(huì)迎來巨大的利益博弈，發(fā)揮巨大的調(diào)節(jié)作用。

　　傅鴻鵬表示，帶量采購所引發(fā)的最大利益調(diào)整是擠壓出了藥品購銷中灰色的利益鏈條，包括藥品代理、醫(yī)藥代表，“帶金銷售”以及一部分醫(yī)院和醫(yī)生的利益。對(duì)于患者來說是一件非常好的事情，因?yàn)橥ㄟ^一致性評(píng)價(jià)的藥品，質(zhì)量上總體是高于原來那些藥品的，帶量采購可以快速地把這些國(guó)產(chǎn)的優(yōu)質(zhì)仿制藥推送到患者手里。

　　上述研報(bào)稱，對(duì)于仿制藥企業(yè)而言，集采降價(jià)的壓力持續(xù)存在，未來優(yōu)勝劣汰，行業(yè)集中度趨于提升，未來具備豐富產(chǎn)品梯隊(duì)和原料藥-制劑一體化生產(chǎn)能力的企業(yè)有望從仿制藥市場(chǎng)中脫穎而出。

　　傅鴻鵬說，從醫(yī)藥創(chuàng)新的機(jī)制來看，帶量采購是促進(jìn)企業(yè)創(chuàng)新的。“以前藥品靠回扣來銷售，企業(yè)沒有創(chuàng)新的動(dòng)力，以后一定要靠藥品的創(chuàng)新才能打開市場(chǎng)。”

　　“4+7”帶量采購政策推出時(shí)，市場(chǎng)一度認(rèn)為仿制藥一致性評(píng)價(jià)將趨冷，但從最新的一致性評(píng)價(jià)申請(qǐng)情況來看，進(jìn)入2019年以來，各家藥企申報(bào)一致性評(píng)價(jià)的熱情高漲。

　　據(jù)媒體統(tǒng)計(jì)，2017年已上市產(chǎn)品的一致性評(píng)價(jià)申報(bào)受理號(hào)數(shù)79個(gè)，到2018年增至655個(gè)，而2019年1月中上旬已有98個(gè)產(chǎn)品進(jìn)行申報(bào)，若按此速度增長(zhǎng)，今年全年申報(bào)一致性評(píng)價(jià)的產(chǎn)品將有望超過1000個(gè)。

　　傅鴻鵬說，對(duì)于那些習(xí)慣“帶金銷售”的企業(yè)，帶量采購確實(shí)會(huì)挫傷他們的積極性，但對(duì)于那些以創(chuàng)新為主，以產(chǎn)品質(zhì)量取勝的企業(yè)，帶量采購應(yīng)該則會(huì)提高他們進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)的積極性。

　　醫(yī)保支付價(jià)有望加速落地

　　傅鴻鵬認(rèn)為，帶量采購有助于促成藥企主動(dòng)降價(jià)的行為。現(xiàn)在藥品定價(jià)機(jī)制是不同的生產(chǎn)廠家根據(jù)自己產(chǎn)品的性能來制定價(jià)格，有的高有的低，帶量采購則會(huì)改變整個(gè)產(chǎn)品價(jià)格的平均值。也就是說，帶量采購形成基準(zhǔn)性和參考性的價(jià)格之后，未參加帶量采購的企業(yè)也會(huì)根據(jù)自己產(chǎn)品的性能和中選產(chǎn)品之間的性能調(diào)整其價(jià)格水平。

　　《方案》提出，探索試點(diǎn)城市醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與采購價(jià)協(xié)同。醫(yī)保支付價(jià)的實(shí)質(zhì)就是醫(yī)保藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)，通俗來說，就是醫(yī)保基金與醫(yī)院和藥店結(jié)算藥品費(fèi)用時(shí)的藥品零售價(jià)格。醫(yī)保支付價(jià)與采購價(jià)格聯(lián)動(dòng)之后，將對(duì)企業(yè)主動(dòng)降低藥品價(jià)格起到更大的引導(dǎo)作用。

　　根據(jù)《方案》內(nèi)容，對(duì)于集中采購的藥品，在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的以集中采購價(jià)格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，原則上對(duì)同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，醫(yī)保基金按相同的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。在保障質(zhì)量和供應(yīng)的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者形成合理的用藥習(xí)慣。

　　《方案》還制定了一個(gè)過渡期，患者使用價(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付，如患者使用的藥品價(jià)格與中選藥品集中采購價(jià)格差異較大，可漸進(jìn)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，在2~3年內(nèi)調(diào)整到位，并制定配套政策措施;患者使用價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，按實(shí)際價(jià)格支付。

　　上海市的方案已經(jīng)提出，對(duì)未中選藥品按照“價(jià)格適宜”原則在梯度降價(jià)或限價(jià)后掛網(wǎng)公開議價(jià)采購，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)也會(huì)有所調(diào)整。

　　雖然“4+7”城市尚未形成醫(yī)保支付價(jià)、官方并不鼓勵(lì)簡(jiǎn)單價(jià)格聯(lián)動(dòng)，但福建作為國(guó)內(nèi)醫(yī)改的先鋒省份，主動(dòng)從帶量角度聯(lián)動(dòng)中選品種并統(tǒng)一醫(yī)保支付價(jià)。

　　民生證券的研究報(bào)告稱，福建省將在全省公立醫(yī)院執(zhí)行帶量采購，“4+7”帶量采購中選品種將獲得年度藥品總用量的60%作為基礎(chǔ)采購量并優(yōu)先使用，同時(shí)統(tǒng)一醫(yī)保支付價(jià)。福州、廈門將列入DRGs(按疾病診斷相關(guān)分組)改革城市試點(diǎn)。

　　這份研報(bào)認(rèn)為，福建省將逐步統(tǒng)一醫(yī)保支付價(jià)，這也是價(jià)格聯(lián)動(dòng)的根本驅(qū)動(dòng)力。在頂層推動(dòng)下，各省有望陸續(xù)跟進(jìn)，最終在一定時(shí)間內(nèi)形成醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的趨同，最終促進(jìn)公立醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)的改善。

　　無論是中央方案還是地方版的實(shí)施細(xì)則，都對(duì)公立醫(yī)院的改革提出了諸多要求。

　　傅鴻鵬認(rèn)為，醫(yī)院更希望“有破有立”的綜合改革，破除醫(yī)藥領(lǐng)域的頑疾之后，還應(yīng)該有“立”，即提高技術(shù)收費(fèi)，提高政府的財(cái)政投入，改革醫(yī)保的支付方式等。

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